La crisis de los opioides en Estados Unidos es una tragedia prolongada y mortal que ha afectado a decenas de miles de personas cada año. A pesar de los esfuerzos por controlarla, la epidemia persiste y sigue cobrando vidas.

La epidemia de opioides en Estados Unidos se originó en la segunda mitad de la década de 1990. Desde entonces, los expertos coinciden en que, para abordar esta crisis, es fundamental castigar a quienes infringen la ley y responsabilizar a los empresarios por los daños causados. Sin embargo, también se necesitan reformas más amplias. La educación sobre los riesgos de los opioides, la prescripción responsable y la promoción de alternativas no adictivas son pasos esenciales para prevenir futuros desastres similares.

Para descubrir un poco más sobre ello, te adentramos en exclusiva en un extracto de uno de los capítulos del nuevo libro de David NuttNo todas las drogas son iguales, publicado recientemente por la editorial Pinolia.

Medicamentos de venta con receta: crisis de los opioides en Estados Unidos

Hasta ahora nos hemos centrado sobre todo en las drogas consideradas en general «recreativas», aunque, como hemos visto, la línea que separa el uso recreativo del medicinal es difusa. Este capítulo trata del otro lado de la línea: las drogas que se han recetado para enfermedades mentales y físicas legítimas, pero que se desvían y se usan indebidamente, y a veces causan adicción. También abordamos algunas preocupaciones comunes sobre los efectos a largo plazo de los fármacos recetados, como los antidepresivos, y sobre las motivaciones de la industria farmacéutica. 

El problema tiene dos aspectos principales:

Ambos casos se denominan «desvío». A veces la gente utiliza su receta como fuente de ingresos; por ejemplo, existe un pequeño mercado de personas mayores que venden sus somníferos a consumidores recreativos. Aunque la dependencia física puede producirse cuando estos fármacos se toman con fines terapéuticos, las ansias psicológicas de la adicción parecen aparecer solo cuando los opioides se toman de forma no prescrita o cuando se somete a las personas a una abstinencia brusca de los opioides recetados. Los fármacos recetados que más se desvían y consumen indebidamente son las benzodiacepinas, prescritas para la ansiedad y los trastornos del sueño; los analgésicos, como la codeína, la morfina y la oxicodona, y los estimulantes como el Ritalin, para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Pero antes analizaremos la crisis provocada por la reciente epidemia de opioides en Estados Unidos.

La crisis de los opioides en Estados Unidos. Foto: Istock

La crisis de los opioides en Estados Unidos

Se ha producido una oleada creciente de muertes por el potente opioide fentanilo y sus análogos (es decir, compuestos con una estructura molecular similar). 

El fentanilo se ha utilizado como alternativa a la heroína o la morfina durante muchas décadas con escasos indicios de uso indebido. Pero, en la última década, se ha convertido en un grave problema, especialmente en Estados Unidos y en algunos países europeos, como Estonia. En el Reino Unido hubo unas setenta muertes en 2017, y la tasa va en aumento. En Estados Unidos, la actual crisis de los opioides con receta es uno de los ejemplos más notables de medicina que funciona mal: en 2018 murieron más personas en Estados Unidos por sobredosis de opioides que por accidentes de tráfico, y ya superan al número de soldados estadounidenses caídos en combate en la guerra de Vietnam. 

El fentanilo es tan peligroso porque es al menos cincuenta veces más potente que la heroína; es decir, alguien que consuma 250 mg de heroína obtendrá el mismo efecto con 5 mg de fentanilo. Tal vez sería mejor decir fentanilos, ya que existen más de cien análogos detectados hasta ahora en uso ilegal. Un derivado del fentanilo, el carfentanilo, es mil veces más potente que la heroína (de hecho, es tan potente que, cuando los veterinarios lo utilizan —por ejemplo, para sedar a un elefante—, deben contar con la presencia de otra persona para que les administre inmediatamente un antídoto en caso de que entren accidentalmente en contacto con la droga). Los traficantes de drogas no tienen los medios ni la intención de medir con precisión los fentanilos, por lo que, en el mercado negro, las dosis son a menudo demasiado altas, y la gente muere. Además, el fentanilo se mezcla a veces con otros opioides para ofrecer un «subidón» extra o se suministra, sin que el consumidor lo sepa, en lugar de éxtasis u otras drogas.

Pero ¿por qué el fentanilo se ha convertido de repente en un problema cuando, durante más de treinta años, ha sido un medicamento con escaso uso indebido? Dos circunstancias se unieron al mismo tiempo en Estados Unidos para crear una tormenta perfecta.

En aquella época se aceptaba de forma generalizada que el dolor no se trataba de manera suficiente y que muchos pacientes sufrían por ese motivo. Desde principios de la década de 2000, el dolor se consideró un «quinto signo vital», y la evaluación del dolor se convirtió en un requisito de la atención adecuada al paciente (junto con la evaluación y el control de la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y el nivel de conciencia). Esto condujo a un gran aumento de la prescripción de nuevos analgésicos (calmantes para el dolor) que resultó muy rentable para las empresas implicadas. Sin embargo, la formación del personal médico sobre cómo tratar el dolor era insuficiente, así como los conocimientos sobre los efectos (o la falta de efectos) de los opioides en el dolor crónico, que es el que sufrían la mayoría de las personas a las que se recetaban opioides. 

La disponibilidad de tratamientos alternativos, como la fisioterapia y las terapias conductuales, era limitada. No se comunicaron adecuadamente los riesgos de la exposición prolongada a los opioides, en particular su propensión a causar tolerancia (necesidad de dosis más altas para lograr un efecto terapéutico) y adicción. De hecho, se promovió la idea de que las personas con dolor no se hacían adictas a los opioides; aunque esto era cierto para el dolor agudo hospitalario, el concepto se extendió a los síndromes de dolor crónico. Me parece plausible considerar que muchos de estos pacientes también estuvieran deprimidos.

Las empresas farmacéuticas a menudo animaban a los médicos a recetar sus fármacos y a veces incluso les recompensaban por el número de recetas extendidas. La influencia de la industria farmacéutica es profunda, y muchos de los grupos de defensa del dolor recibieron financiación de estas empresas y promovieron sus mensajes. Algunos prescriptores se volvieron tan activos que adquirieron notoriedad como «fábricas de pastillas». 

Se empezaron a implantar programas de control de prescripción de fármacos (PDMP, por sus siglas en inglés) para evitar el doctor shopping (es decir, visitar a distintos médicos para obtener varias recetas). Sin embargo, los programas a menudo no compartían información entre estados (por lo que la gente podía desplazarse a otro estado para obtener recetas adicionales) o no funcionaban «en tiempo real» (es decir, no proporcionaban al médico prescriptor o al farmacéutico dispensador información instantánea sobre las recetas anteriores del paciente). Los PDMP se convirtieron sobre todo en una herramienta policial para identificar a los médicos con tasas de prescripción muy elevadas. 

Esta explosión de prescripciones de opioides significaba que la gente guardaba en sus casas muchas de estas drogas potentes y psicológicamente placenteras. La idea de que los opioides potentes eran analgésicos seguros porque se los habían recetado a un familiar afectó a otros miembros de la familia, que empezaron a tomarlos. Algunos murieron por sobredosis accidental y otros se hicieron adictos. Los efectos placenteros de estas drogas pronto se hicieron evidentes, por lo que los familiares de estos enfermos, especialmente la generación más joven, recurrieron a ellas con fines recreativos, a menudo consiguiendo un «subidón» mejor esnifándolas o inyectándoselas. De este modo, la epidemia creció rápidamente y las tasas de mortalidad aumentaron de forma alarmante. 

La respuesta gubernamental llegó unos años más tarde. Las directrices de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades se centraron en limitar la prescripción; algunos estados y el Gobierno federal empezaron a demandar a las empresas farmacéuticas para exigir indemnizaciones. La presión para reducir el uso de opioides potentes hizo que algunos médicos tuvieran miedo a recetar por si eran acusados de promover la adicción, con el consiguiente infratratamiento de pacientes dependientes de los opioides. 

La restricción de las recetas también ha empeorado el problema con estos fármacos: cuando una persona dependiente deja de tomar un opioide fuerte sufre síndrome de abstinencia, una situación que solo puede aliviarse fácilmente tomando más opioides. Si los médicos no recetan, los pacientes recurren al mercado negro; sustituyen la oxicodona por sustancias mucho más nocivas, los fentanilos, y, en consecuencia, mueren decenas de miles de personas. Los traficantes clandestinos empezaron a vender fentanilos ilícitos además de heroína, lo que provocó aún más muertes porque los suministros del mercado negro son de calidad muy variable y a menudo son mezclas de diferentes drogas. Muchos de los intoxicados por fentanilo probablemente ni siquiera sabían lo que estaban tomando. 

Crisis de los opioides en Estados Unidos. Foto: Istock

La Academia Nacional de Medicina de Estados Unidos ha intervenido para ofrecer directrices sobre buenas prácticas, equilibrando las necesidades de los pacientes y los riesgos del consumo de opioides con receta,8 y ya se han puesto en marcha algunas políticas para reducir estas muertes. Entre ellas se incluye el fácil acceso a la naloxona en los servicios de emergencia y su suministro a muchos miembros de la comunidad (incluidos los pacientes con dolor y sus familiares, y los consumidores de drogas y sus amigos y familiares). Sin embargo, aún no se han autorizado otras medidas, como el suministro de salas de inyección seguras y kits de análisis de fentanilo. 

Por supuesto, lo que debería haberse hecho era supervisar el impacto del requisito del «quinto signo vital», sobre todo porque provocaba cambios en la práctica de prescripción de medicamentos adictivos. También hubiera sido necesario un programa educativo adecuado sobre el control del dolor para médicos y pacientes, y las aseguradoras deberían cubrir los enfoques no farmacológicos para el tratamiento del dolor, aunque fueran más costosos. Una vez que las personas se han vuelto adictas a los opioides, no deben dejar de tomarlos bruscamente, sino que necesitan un programa de retirada gradual y sustitución por analgésicos opioides menos tóxicos, como la buprenorfina, o tratamientos no farmacológicos para el dolor, de modo que se les deshabitúe de su adicción o se les estabilice durante un periodo de muchos meses. (Se creía que el aumento del uso del cannabis medicinal reduciría las muertes por analgésicos opioides, debido a la mayor seguridad del cannabis. Sin embargo, a medida que aumenta la información en este sentido, los prometedores datos de partida están siendo cuestionados).

Es de esperar que la expansión de Medicaid (programa de seguros de salud para gente necesitada) en algunos estados permita a más personas desfavorecidas acceder a un tratamiento eficaz contra la adicción a los opioides (y el dolor). Sin embargo, esto está siendo cuestionado en los tribunales.

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