“Llegué a mi casa y me tiré a la cama a llorar. Nunca había vivido una cosa así”. La confesión es de una de las ocho neonatólogas del “equipo lunes” del Hospital Materno Neonatal de la ciudad de Córdoba, dependiente de la Provincia. Esa guardia es la que vivió el fatídico 6 de junio en el que nacieron cuatro bebés sanos, que en horas se descompensaron. Dos de ellos murieron, y se pudo salvar las otras dos vidas.
Esa guardia empezó a desentrañar lo que estaba sucediendo puertas adentro del hospital obstétrico más grande de la provincia. Esa guardia detectó que el potasio estaba matando a los bebés. Esa guardia fue la que hizo las dos denuncias policiales que dieron paso luego a las autopsias.
La Voz habló con parte del personal de ese equipo, cuyos nombres se preservan porque el caso está bajo investigación judicial y porque, también hay que decirlo, desde la propia dirección del hospital se les pidió no comentar nada porque, según se les indicó, había una investigación interna en curso.
El 18 de marzo se había registrado un caso raro, que se dejó pasar. Con el segundo, del 23 de abril, la entonces directora del Neonatal, Liliana Asís, pidió a las autoridades del Ministerio de Salud cambiar la marca de la vitamina K. Se retiró entonces el lote de la vitamina Biol y se la reemplazó por otro de marca Larjan. Pero los casos siguieron sucediendo en el Neonatal y no en otras maternidades.
En el Neo funcionan cinco equipos de ocho médicas, uno para cada día de la semana. Los fines de semana van rotando. En general, los equipos no tienen entre sí comunicación fluida, pero sí la tienen los niveles intermedios y los directivos. Eso podría explicar, parcialmente, por qué las alarmas estaban semiencendidas: el equipo de trinchera no estaba demasiado al tanto de lo que venía pasando, o el menos no seguía el conteo de casos. Sí lo sabían los cargos de mayor responsabilidad.
Hasta que llegó el lunes 6 de junio y en un mismo día se produjeron cuatro casos: Angeline Rojas y Melody Molina, que fallecieron y M. T. y P. M., que fueron salvadas en esa guardia.
Lo que pasó
Melody Molina es la primera beba que nació ese lunes, a las 4.25 de la madrugada. Su mamá tiene 17 años y desde el domingo temprano estaba en la guardia con su madre, abuela de la niña por nacer.
Pasadas las 6, nació otra beba, M.T., de una mamá también de 17. Ambas pasaron a compartir la habitación 108. Hablaban de dar la teta, del parto y de cosas propias de chicas adolescentes. Horas más tarde, una se iría vacía, sin su beba, y la otra, con una niña que quedó con secuelas que probablemente le duren de por vida.
A las 10.44 de la mañana nació Angeline Rojas, hija de Yoselin. Jaime, pareja de esta, ingresó a la sala de parto justo para el momento del alumbramiento. La enfermera Brenda Agüero, a quien se le atribuyen los hechos, estaba presente, según los dichos de Yoselin. La propia Brenda declaró, según un informe del Neonatal al que accedió este diario, que le retiró la beba a la mamá y se lo dio al padre para poder atender a la madre.
Según versiones de una médica que asistió al parto (S. V.), Brenda le dijo algo como que le tenía que acomodar el brazalete, o la ropa, y se llevó a la recién nacida. Otra médica (V. S.), que estaba en el pasillo, declaró que vio a Brenda llevándose a la beba hacia el fondo del centro de recuperación y le grita que lo trajera. Que Brenda la devolvió entonces al papá, le controló a la mamá los loquios (secreción del puerperio) y que cuando fue a entregar la criatura de nuevo a la mamá para que tomara el pecho, la notó pálida y se la retiró, según ella misma declaró.
El reporte indica que comenzó con braquicardia extrema, apnea y en la unidad de terapia intensiva (UTI) le detectaron hiperpotasemia (7,07 mEq/l y 12,01). Hacia las 16, falleció.
Había sido tan anormal lo sucedido en esa sala de parto que todo el personal estaba atento, muy atento. Un enfermero pidió la valoración de las dos bebas, Melody y M. T., que compartían la habitación 108 y que habían estado unas horas en incubadora, de rutina.
Una neonatóloga las revisó varias veces en el día y estaba todo bien. Algo hipoactivas, pero hacía mucho calor ese día y abrieron las ventanas. Hacia las 21, encuentran a Melody descompensada y la llevaron a terapia.
Parte del equipo de neonatólogas estaba cenando. “Vengan, vengan”, las llamaron a los gritos. Iban a auxiliar a la beba. “Hasta ese momento, no sospechábamos del potasio. Cuando terminamos de estabilizar a la niña, llenarla de suero y caños para ver si podíamos recuperar latidos, porque era muy difícil, en esa situación de nervios y de mucho estrés, se descompensa ló beba P. M.”, cuenta una. Una doctora del equipo pasó a revisar una vez más a todos los bebés. A P. M. la vio algo menos despierta. Una intuición. Y se la llevó.
En tanto, Melody se agravó. “Nos mandan a revisar las ampollas, nos piden que traigamos una ampolla de vitamina K y una de potasio”, cuenta otro miembro del equipo. “Las revisamos con los enfermeros. Era un griterío; todo el mundo lloraba, las mamás gritaban en los pasillos. Una película de terror”, cuenta.
“Revisamos las ampollas y no había mezclas: las de potasio son grandes, largas, de cinco centímetros y de vidrio transparente y la vitamina K es de vidrio marrón, de un mililitro, chiquitita; nada que ver”, dice. No podía ser una confusión de ampollas. Además, en el Centro Obstétrico no hay ampollas de potasio. Las ampollas están en la vitrina y son manejadas exclusivamente por las enfermeras.
A P. M., llevada descompensada de la habitación, le empezaron a hacer masajes. Tenía alteraciones en la frecuencia cardíaca. Valeria Quiroga, la jefa de la guardia, la vio mal y dio la orden de intubarla, pero pidió que no la reanimaran vestida.
“Cuando le sacamos la ropa, le encontramos esa mancha, una lesión debajo de la axila, un angioma violáceo inexplicable, en el que se veía la puerta de entrada”, cuenta una neonatóloga. Era tan raro que le preguntaron a la mamá si había pasado algo, alguna ropa ajustada, un golpe. “No la estábamos culpando; sólo no entendíamos qué pasaba”, agrega la médica. Hasta ese momento, sí habían detectado pinchazos raros, pero no manchas violáceas.
“En el centro de toda esa mancha roja-violeta se veía la puerta de entrada; es decir, el pinchazo. Le sacamos una foto y haciendo después zoom nos dimos cuenta de que era el pinchazo, porque la piel se ve distinta”, dice. Fue cuando se dieron cuenta de que lo que pasaba era obra de alguien.
“Cuando subimos a P. M. a la terapia, se descompensó M. T., que hizo hipoglucemia. La encargada de la UTI no le podía levantar la glucemia; un horror”, dice una participante.
Era casi ya la medianoche y la guardia cargaba sobre sus espaldas una beba fallecida y tres al borde de la muerte. El pinchazo, “la puerta de entrada”, las iluminó. “Empezamos a trabajar sobre una consecuencia y no sobre una causa”, dice otra neonatóloga. Y pensaron en el potasio.
Efectivamente, a P. M. le hicieron el gas para determinar el potasio y le encontraron 7. Normal es hasta 5,5/6, y por encima de 7 hay que corregirlo. “El potasio es raro, porque a veces pasa que cuando se activa la cascada inflamatoria en la muerte celular, el potasio se libera y en los bebés moribundos da alto”, dice.
Le volvieron a hacer la prueba y dio 9, la hicieron de nuevo y dio 11. “Tenía frecuencia cardíaca de 150, 210, 60 y se paraba; hacía mucha braquicardia, pero cuando se le hizo corrección de potasio, eso se revirtió”, cuenta otra.
Entonces le gritaron a la médica que estaba con M. T.: “Hacéle potasio, hacéle potasio, repetile”. A esa beba, hipoglucémica, el potasio le daba 5,5. Lo repitieron y daba igual. Por eso es que la sospecha es que a M. T. le inyectaron insulina. De ahí las convulsiones que hoy le suponen tratamiento diario en el Hospital de Niños, con riesgo de secuelas neurológicas.
A la madrugada, Melody murió, con 18 horas de vida.
Denuncia
Con este vía crucis del día, apenas fallece Rojas, esta guardia decide hacer la denuncia policial para poder hacer una autopsia judicial que indicara qué le estaba pasando a los bebés.
Valeria Quiroga y Adriana Moralez, del área de Seguridad y Calidad del Servicio coinciden en que no se podía postergar. Quiroga le avisó a Alejandro Escudero, vicedirector administrativo, y a Liliana Asís, que iba a hacer la denuncia y le dijeron que sí. Caminó unos metros, hasta la unidad judicial 18, a metros del Neonatal. El acta, que lleva la firma de Florencia Esterlizi, dice textualmente que las actuaciones labradas tienen “conocimiento e intervención de la Fiscalía de Instrucción Distrito 4, Turno 6″ y por eso la denuncia no se describe; dice “secreto de sumario”. La fiscal es Jorgelina Gútiez.
Cuando a las 5.10 fallece Molina, las doctoras Marcela Quaglia y Delia Charras, coordinadoras de terapia, fueron por la mañana a la misma unidad judicial, pero una abogada les dijo que el procedimiento no era así, que tenían que dar aviso al policía asignado al hospital y volver. Así, volvieron con un oficial de policía y Charras hizo la denuncia, que recayó en la misma fiscalía.
Sin saberlo, esa guardia del lunes 6 de junio cerraría la serie. Después de 13 casos, ocho sobrevivientes y cinco fallecidos, la autopsia confirmó que las dos bebas tenían un nivel de potasio “incompatible” con la vida. Qué pasó con los otros 11 antes, no se sabe.
